LES CONTRATS MADELIN DE PREVOYANCE COMPLEMENTAIRE

I - LES GARANTIES

 

Les garanties de prévoyance ont pour objet de compléter les prestations servies par les régimes sociaux obligatoires.

 

Elles sont essentiellement constituées par :

• le remboursement total ou partiel de frais médicaux,
•  la compensation d'une perte de revenus en cas d'incapacité temporaire totale,
•  l'attribution d'une pension en cas d'invalidité
•  l'allocation d'un capital ou d'une pension en cas de décès

Remboursement de frais médicaux

 

La garantie a pour objet de rembourser tout ou partie des frais médicaux exposés par l'assuré, pour lui-même et, en général, pour son conjoint ou concubin et ses enfants à charge, et laissés à sa charge par le régime général de sécurité sociale.

 

Les taux de remboursement sont variables. Il peut s'agir, dans la formule de base, de la prise en charge du "ticket modérateur", part laissée à la charge de l'assuré sur la base du "tarif de responsabilité" de la sécurité sociale. La couverture peut aller au-delà, en fonction, par exemple, des débours correspondant au dépassement du tarif de responsabilité, jusqu'au remboursement des frais réellement engagés (sous réserve cependant de certains butoirs).

 

Certains contrats limitent les engagements de l'assureur par des clauses de franchise ou de plafonnements annuels. La loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation (Journal Officiel 18 Mars 2014) (art. 64-I) rend cette information obligatoire (C. assur., art. L. 131-3 nouveau).

 

Certaines prestations complémentaires sont parfois prévues sous forme de sommes destinées à couvrir forfaitairement des frais indirects dus à la survenance d'événements déterminés tels qu'une naissance ou une hospitalisation. Cette stipulation a donné lieu à discussion en cas d'hospitalisation à domicile. La Cour de cassation a estimé qu'à défaut de précisions dans la police, les prestations convenues pour le cas d'hospitalisation étaient dues par l'assureur en cas d'hospitalisation à domicile (Cass. 1re civ., 16 oct. 1984 : Bull. civ. 1984, I, n° 263).

 

La garantie décès

 

L'assurance décès garantit le paiement d'un capital ou d'une rente temporaire ou viagère aux bénéficiaires désignés par l'adhérent lors de son décés.

 

Tous les risques de décès, quels qu'en soient les circonstances, les causes ou le lieu, sont couverts, sauf évidemment exclusions légales ou conventionnelles.

 

Le montant du capital assuré varie selon les types de contrats, les objectifs recherchés par le souscripteur et/ou les adhérents, leurs besoins et leurs moyens.

 

La garantie du suicide est possible sous certaines conditions.

 

L'article L. 132-7 alinéa 1 et 2 du Code des assurances dispose :

L'assurance en cas de décès est de nul effet si l'assuré se donne volontairement la mort au cours de la première année du contrat.

L'assurance en cas de décès doit couvrir le risque de suicide à compter de la deuxième année du contrat. En cas d'augmentation des garanties en cours de contrat, le risque de suicide, pour les garanties supplémentaires, est couvert à compter de la deuxième année qui suit cette augmentation.

 

Garanties de l'invalidité et de l'incapacité

 

• La garantie "Invalidité absolue et définitive" (IAD)

 

Elle accompagne celle du décès et constitue une sorte de prolongement de celle-ci et, à ce titre, ne doit pas être confondue avec celle de l'invalidité (qui peut n'être partielle). En effet, lorsque l'état d'invalidité absolue et définitive est constaté, l'assureur verse par anticipation le montant du capital garanti ou la rente viagère correspondante.

 

Il ne s'agit donc pas d'une assurance visant à compenser en tout ou partie la perte de revenus résultant d'un état d'invalidité plus ou moins prononcé.

 

Dans l'esprit des assureurs, l'ouverture des droits à garantie est constituée par un handicap profond et irréversible, ce qui explique que, pour l'exécution du contrat, cet état soit assimilé à la mort de l'assuré.

 

Que faut-il entendre par "Invalidité absolue et définitive" ?

 

La formulation de cet état susceptible d'ouvrir droit à garantie est si restrictive qu'elle est de nature à tromper les assurés sur la portée exacte de cette garantie.

Telles sont ces stipulations qui n'admettent l'invalidité "absolue et définitive" que dans l'hypothèse où l'assuré est dans l'impossibilité de se livrer à une quelconque activité. En découlent souvent des contestations sur la portée de cette disposition ainsi que des applications jurisprudentielles variées. Il a été jugé, par exemple, que si l'assuré présente une certaine impotence fonctionnelle due à son obésité et à plusieurs affections comme l'insuffisance respiratoire et l'hypertension, son invalidité n'est pas absolue puisqu'il peut se déplacer, même avec lenteur, se promener avec une canne et même conduire son automobile (CA Paris, 7e ch. A, 7 oct. 2003 : Juris-Data n° 2003-231261).

 

À l'inverse, la cour d'appel de Nîmes n'a pas suivi l'assureur qui soutenait que ne peut pas être considéré comme inapte à exercer un travail quelconque “l'assuré dont l'état de santé rend impossible la poursuite de sa profession mais permet d'envisager d'autres occupations” au motif que cela reviendrait à vider de la quasi-intégralité de leur substance les dispositions contractuelles (CA Nîmes, 1re sect. B, 4 nov. 2003 : Juris-Data n° 2003-238151).

 

Mais la Cour de cassation a refusé la garantie à un artisan boulanger frappé d'une invalidité mais capable d'exercer une autre activité rémunératrice, dès lors que la police ne limite pas l'impossibilité à l'activité exercée lors de la souscription du contrat (Cass. 1re civ., 10 févr. 2004 : RGDA 2004, p. 495, note M.-H. Maleville.).

 

• Le risque d'invalidité

Dans la pratique, les critères d'attribution sont déterminés par référence expresse à ceux retenus par la Sécurité sociale, tels qu'ils sont définis par l'article L. 341-4 du Code de sécurité sociale, à savoir :

 

-   1re catégorie : invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;

- 2e catégorie : invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;

-   3e catégorie : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont en outre dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

 

La formule la plus courante et la plus sûre – du moins pour les assujettis au régime général de Sécurité sociale – consiste pour l'assureur à s'en remettre contractuellement à la décision de classement – généralement à la 3e catégorie d'invalidité – de cet organisme selon les critères inscrits à l'article L. 341-4 du Code de la sécurité sociale... encore faut-il, si l'assureur exige la réalisation de cette condition, que le contrat y fasse expressément référence (CA Rouen, 2e ch., 30 janv. 2003 : Juris-Data n° 2003-221351).

 

Cette garantie est parfois également subordonnée à la perception par l'assuré “des prestations en espèces maladie ou invalidité”, ce qui a pour effet d'exclure les assurés percevant des prestations de retraite. Il a été jugé que cette stipulation est claire puisque l'expression "prestations en espèces", qui est définie par le Code de la sécurité sociale, vise les seules indemnités journalières et pension d'invalidité, de sorte qu'elle ne peut pas s'appliquer aux sommes perçues au titre d'une pension de retraite (CA Paris, 7e ch. A, 28 janv. 2003 : Juris-Data n° 2003-224500. – Même sens et même juridiction : 7 oct. 2003, Juris-Data n° 2003-231261).

 

Rien n'interdit, au moins pour les non-salariés, qu'il soit fait référence aux critères de la Sécurité sociale (CA Nîmes, ch. 1, sect. B, 4 nov. 2003 : Juris-Data n° 2003-238151). Il s'agira alors de savoir, par expertise médicale – amiable ou judiciaire – si l'intéressé remplit ces conditions.

 

Il a même été admis qu'en l'absence, dans le contrat, de toute précision quant à un barème objectivement déterminable et connu des parties permettant la fixation du taux d'invalidité, une cour d'appel a pu souverainement décidé qu'il y avait lieu de retenir le taux d'invalidité de la Sécurité sociale (Cass. 1re civ., 7 oct. 1998 : Juris-Data n° 1998-003689).

 

En tout cas, l'assureur ne doit pas sa garantie dès lors que l'inaptitude physique de l'assuré ne correspond pas à l'une des catégories d'invalidité mentionnées au contrat et alors même que son inaptitude n'a pas été reconnue par la Sécurité sociale (CA Poitiers, 1e ch., 5 mars 2003 : Juris-Data n° 2003-224054).

 

Il faut distinguer, suivant les termes de la notice du contrat, entre l'impossibilité d'exercer toute activité professionnelle et l'incapacité d'exercer la profession antérieure (Cass. 1re civ., 26 nov. 1991 : Bull. civ. 1991, I, n° 327 – V. également, Cass. 1re civ., 21 mai 1990 : RGAT 1990, p. 611, note J. Kullmann, dans cette affaire la garantie de l'incapacité est refusée à un architecte, adhérent d'une assurance de groupe, à la suite d'un accident qui l'empêchait de suivre les chantiers sur le terrain, mais lui laissait la possibilité d'exercer les autres activités de sa profession). De cette espèce on rapprochera celle ayant donné lieu à une décision aux termes de laquelle, le contrat prévoyant que la garantie n'était due qu'en cas d'incapacité absolue et définitive de se livrer à une activité donnant gain ou profit à l'assuré, le fait pour un pilote de ligne de ne plus pouvoir exercer sa profession ne le met pas dans l'incapacité absolue d'exercer une autre activité rémunératrice, de sorte que l'assuré n'était pas en état d'invalidité au sens de la police (Cass. 1re civ., 9 févr. 1999 : D. 1999, somm. p. 65).

 

La solution dépendra essentiellement de la rédaction de la clause litigieuse. Ainsi a-t-il été jugé que la stipulation en cause ne pouvait viser que le travail effectivement exercé au moment du sinistre et non une quelconque capacité résiduelle de travail (CA Aix-en-Provence, 10e ch., 5 févr. 2002 : Resp. civ. et assur. 2002, comm. 241 ; Juris-Data n° 2002-171929).

 

La plupart des polices prévoient, en cas de contestation, une procédure d'expertise médicale contradictoire, voire de conciliation devant une commission amiablement constituée qui, tout en ayant tendance à s'en inspirer, n'est d'ailleurs pas nécessairement liée par les critères de la Sécurité sociale (CA Pau, 1re ch., 23 févr. 1989 : Juris-Data n° 1989-041250) à moins que le contrat ne l'ait prévu (Cass. 1re civ., 27 mars 1990).

 

L'assuré n'est pas tenu d'accepter les conclusions de l'expertise, qui, en outre, ne lient pas le juge (Cass. 1re civ., 4 oct. 1989 : RGAT 1990, p. 596).

 

La Cour de cassation a estimé que la circonstance qu'un assuré est dans un état d'incapacité totale ou d'invalidité correspondant ou non à la définition contractuelle relève de l'appréciation souveraine des juges du fond (Cass. 1re civ., 9 févr. 1999  Juris-Data n° 1999-000580).

 

Depuis, la position de la Cour de cassation n'a pas varié (par exemple Cass. 2e civ., 29 avr. 2004 : Juris-Data n° 2004-023530), tout en conservant un certain contrôle sur l'éventuelle dénaturation de la clause litigieuse (Cass. 1re civ., 9 juill. 2003 : RGDA 2003, p. 775).

 

• Incapacité temporaire de travail

 

Les assureurs proposent, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d’une indemnité journalière dont le montant est fixé à la souscription du contrat d’assurance, en fonction des revenus de l’intéressé.

 

Le plus souvent, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un délai appelé franchise.

 

II - REGIME JURIDIQUE

 

Les garanties "décès" et invalidité sont régies que par le titre IV du Code des assurances (C. assur., art. L. 140-1 à L. 140-6) et la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite "Loi Évin") lorsqu' elles ont été souscrites dans le cadre de la prévoyance sociale complémentaire.

 

Les garanties "incapacité temporaire totale (ITT)", "incapacité temporaire partielle (ITP)", "invalidité" (totale ou partielle) sont réglementées et par le titre IV du Code des assurances et par les dispositions de la "loi Évin" précitée.

 

A- Les exclusions de risque

 

L'article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances dispose que « les pertes et dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police ».

Les exclusions conventionnelles de risques ont vocation à limiter l'étendue de la garantie.

 

La Cour de cassation a renforcé la rigueur du régime qui leur est applicable en adoptant des solutions particulièrement protectrices des intérêts des consommateurs d'assurance.

 

Une clause d'exclusion de garantie doit avoir été portée à la connaissance de l'assuré au moment de son adhésion à la police ou, à défaut, antérieurement à la réalisation du sinistre pour lui être opposable (Cass. 2e civ., 6 oct. 2011, n° 10-15.370 : JurisData n° 2011-022612).

 

Une clause limitant la garantie n'est opposable à l'assuré que si l'assureur qui s'en prévaut établit que son cocontractant en a eu connaissance et l'a acceptée (Cass. 2e civ., 24 nov. 2011, n° 10-17.785 : JurisData n° 2011-026147).

 

1° - Lors de la conclusion du contrat

 

a- Charge de la preuve de la modification : la preuve incombe à l'assureur

 

Depuis 1980, la jurisprudence est constante pour admettre que s'il appartient à l'assuré ou à la victime d'établir l'existence du sinistre couvert, il incombe à l'assureur de démontrer la réunion des conditions de fait de l'exclusion de garantie dont il se prévaut (Cass. 1re civ., 15 oct. 1980 et 22 oct. 1980, n° 79-17.075 et n° 79-15.003- Cass. 1re civ., 9 mars 1999, n° 96-20.571 : JurisData n° 1999-001121).

 

La cour d'appel ne pouvait appliquer une exclusion sans répondre aux conclusions de l'assuré faisant valoir que les conditions générales de la police d'assurance n'étaient pas versées aux débats et que l'exemplaire des conditions spéciales contenant la clause d'exclusion n'était pas daté (Cass. 3e civ., 5 juill. 2011, n° 10-18.457 : JurisData n° 2011-013774).

 

b- Rédaction en langue française

 

L'alinéa 1er de l'article L. 112-3 du Code des assurances impose à l'assureur de rédiger en français toutes les clauses destinées à informer l'assuré de la configuration de la garantie.

 

La Cour de cassation frappe logiquement de nullité les clauses d'exclusion qui ne respectent pas cette contrainte (Cass. 1re civ., 24 nov. 1993, n° 91-21.114 : JurisData n° 1993-002304).

 

c- Caractères très apparents

 

Domaine de l'exigence légale : exclusions concernées

 

L'article L. 112-4 in fine du Code des assurances exige des clauses des polices d'assurance édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions, qu'elles soient "mentionnées en caractères très apparents".

 

Cette règle de forme s'impose aux assureurs, afin d'attirer particulièrement l'attention de l'assuré sur les clauses qui ont pour objet de restreindre l'étendue de la garantie. Elle semble concerner indifféremment les exclusions directes et les exclusions indirectes, dans la mesure où le texte n'opère aucune distinction entre les deux catégories de clauses.

 

Domaine de l'exigence légale : supports concernés

 

L'exigence relative aux caractères très apparents n'est pas réservée aux seules polices d'assurance.

 

La Cour de cassation a étendu l'application de l'article L. 112-4 in fine du Code des assurances à un document publicitaire, puis excluant certaines catégories de préjudices dans une clause d'exclusion noyée en tous petits caractères parmi seize autres articles (Cass. 1re civ., 27 févr. 1996, n° 93-21.845 : JurisData n° 1996-000684).

 

La condition relative aux caractères très apparents concerne encore la notice d'information d'une assurance de groupe (Cass. 1re civ., 20 juin 2000, n° 98-11.212 : JurisData n° 2000-002483  - Cass. 2e civ., 8 oct. 2009, n° 08-14.482 : JurisData n° 2009-049825) ou une note de couverture (Cass. 1re civ., 13 mai 1997, n° 95-12.790 : JurisData n° 1997-002134).

 

Définition des caractères très apparents

 

La contrainte énoncée au dernier alinéa de l'article L. 112-4 du Code des assurances est satisfaite lorsque l'attention de l'assuré est spécialement et nécessairement attirée par la typographie utilisée (Cass. civ., 14 mai 1946 : D. 1946, p. 281, note P. L.-P.).

 

Les tribunaux ne saurait se contenter du constat de l'utilisation de caractères apparents (Cass. crim., 30 janv. 1992, n° 90-86.931 : JurisData n° 1992-001257).

 

En outre, les caractères utilisés doivent, non seulement attirer spécialement l'attention de l'assuré, mais aussi être clairement différenciés de ceux utilisés dans des clauses voisines, n'entrant pas dans la catégorie de celles visées par le texte (Cass. 1re civ., 11 déc. 1990, n° 89-15.248 : JurisData n° 1990-003799).

 

La Cour de cassation a même décidé qu'une clause d'exclusion imprimée en caractères gras doit être réputée non écrite, dès lors qu'elle figure à côté d'autres clauses d'exclusion rédigées en caractères rouges (Cass. 1re civ., 1er déc. 1998, n° 96-18.993 : JurisData n° 1998-004597).

 

d- Caractère formel et limité

 

Domaine de l'exigence légale

 

L'article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances subordonne la validité des exclusions conventionnelles de risques à leur caractère formel et limité.

 

Cette exigence légale concerne aussi bien les exclusions directes que les exclusions indirectes (Cass. 1re civ., 23 juin 1987, n° 85-17.010 : RGAT 1988, p. 365, note R. Bout).

 

Est ainsi frappée de nullité la clause qui subordonne la prise en charge du risque au fait que l'assuré se comporte en "bon père de famille", car elle ne permet pas de connaître exactement l'étendue de la garantie (Cass. 1re civ., 12 mai 1993, n° 91-17.010 : Resp. civ. et assur. 1993, comm. 278, note S. Bertolaso).

 

Portée de l'exigence légale

 

La condition relative au caractère formel et limité a donné lieu à un contentieux abondant à partir du moment où la Cour de cassation a considéré que "la portée ou l'étendue de l'exclusion (doit être) nette, précise, sans incertitude pour que l'assuré sache exactement dans quels cas et dans quelles conditions il n'est pas garanti" (Cass. 1re civ., 8 oct. 1974, n° 73-12.497 : JurisData n° 1974-000253).

 

Sur la base des critères établis par la première Chambre civile, les tribunaux ont procédé à l'éradication systématique des clauses ne permettant pas à l'assuré de connaître exactement l'étendue de sa garantie.

 

La sanction a été étendue aux exclusions de nature à priver la garantie d'une partie significative de sa substance.

 

La différenciation du caractère formel et du caractère limité n'apparaît pas toujours clairement en jurisprudence, la plupart des décisions se référant à la formule globale d'exclusion "formelle et limitée".

 

Il semble possible d'opérer une distinction entre les deux notions :

 

- l'exclusion est formelle si elle est rédigée de façon claire, précise et non équivoque, de sorte que l'assuré peut déterminer sans difficulté les cas dans lesquels le risque ne sera pas couvert (Cass. 2e civ., 18 janv. 2006, n° 04-17.872 : JurisData n° 2006-031685).

 

- l'exclusion est limitée si elle n'est pas un instrument utilisé par l'assureur afin de vider la garantie de sa substance (Cass. 2e civ., 19 nov. 2009, n° 08-14.300 : JurisData n° 2009-050516).

 

Critères d'appréciation du caractère formel et limité : ambiguïté de la clause

 

La Cour de cassation a posé le principe selon lequel une clause d'exclusion ne peut être formelle et limitée dès lors qu'elle doit être interprétée (Cass. 1re civ., 22 mai 2001, n° 99-10.849 : JurisData n° 2001-009700  - Cass. 1re civ., 6 avr. 2004, n° 01-14.486 : JurisData n° 2004-023383  - Cass. 2e civ., 8 oct. 2009, n° 08-19.646 : JurisData n° 2009-049781).

 

Par exemple, n'est pas valable la clause d'exclusion des « incapacités contractées par l'assuré antérieurement à son admission dans l'assurance »(Cass. 1re civ., 22 mai 2001).

 

Au sens de l'article L. 113-1 du Code des assurances, une clause d'exclusion ne peut être tenue pour formelle et limitée dès lors qu'elle doit être interprétée (Cass. 2e civ., 12 avr. 2012, n° 10-20.831 et 10-21.094 : JurisData n° 2012-007660)

 

Critères d'appréciation du caractère formel et limitée : inexistence de la garantie

 

La Cour de cassation a posé le principe selon lequel une clause d'exclusion ne peut être formelle et limitée dès lors qu'elle conduit de facto à supprimer « pratiquement toutes les garanties prévues » (Cass. 1re civ., 18 févr. 1987 : JurisData n° 1987-701805) ou à « vider le contrat de sa substance » (Cass. 1re civ., 14 janv. 1992, n° 88-19.313 - Cass. 2e civ., 2 oct. 2008, n° 07-15.810 : JurisData n° 2008-045217.

 

Par exemple, n'est pas valable la clause excluant « la violation délibérée par l'assuré ou par la direction de l'entreprise assurée, des lois, règlements et normes auxquels il doit se conformer dans l'exercice de ses activités » (Cass. 2e civ., 2 oct. 2008).

 

Clauses illicites : Illustrations

 

Le caractère formel et limité est encore absent en présence de clauses excluant la garantie en cas « d'imprégnation alcoolique de l'assuré », car elle ne révèle pas précisément le taux d'alcool au-delà duquel l'assureur peut échapper à l'indemnisation (Cass. 2e civ., 9 déc. 1997, n° 96-10.592 : JurisData n° 1997-004967), en cas « d'alcoolisme ou d'usage de stupéfiants hors toute prescription médicale » (Cass. 2e civ., 18 janv. 2006, n° 04-17.872 : JurisData n° 2006-031685), en présence de diverses affections du dos et, plus généralement, « d'autre mal de dos » (Cass. 2e civ., 18 janv. 2006, n° 04-17.279 : JurisData n° 2006-031684), de « maladies sexuellement transmissibles » (Cass. 1re civ., 4 mai 1999, n° 97-16.924 : JurisData n° 1999-001917), de « troubles psychiques » (Cass. 2e civ., 2 avr. 2009, n° 08-12.587 : JurisData n° 2009-047665).

 

2° Modification des garanties en cours de contrat

 

L'article L. 140-4 du Code des assurances fait obligation au souscripteur «d'informer par écrit les adhérents des modifications apportées à leurs droits et obligations, trois mois au minimum avant la date prévue de leur entrée en vigueur » et précise que « La preuve de la remise de la notice à l'adhérent et de l'information relative aux modifications contractuelles incombe au souscripteur. »

 

La Cour de cassation a jugé d'une part que le défaut de production du contrat initial ne permettait pas à l'assuré de déterminer réellement les modifications alléguées et d'autre part que la cour d'appel devait vérifier que la notice définissant les nouvelles garanties avait bien été remise à l'assuré, condition déterminante de l'opposabilité des modifications apportées au contrat initial (Cass. 2e civ., 16 juin 2011, n° 10-22.780 : JurisData n° 2011-011680).

 

Le régime de principe posé par l’article   L141-4 Code des assurances est qu’alors « l'adhérent peut dénoncer son adhésion en raison de ces modifications ».

 

Le souscripteur n'est plus tenu d'obtenir l'accord de chaque adhérent s'il envisage, avec l'assureur, une modification de la convention qui soit opposable à tous. Dès lors que le souscripteur est à même de démontrer que l'assuré a été informé par écrit (quels qu'en soient la forme ou le support, le texte est muet sur ce point), les modifications lui sont opposables bien qu'elles n'aient pas été expressément acceptées. L'adhérent est donc censé les avoir tacitement acceptées. Le rejet manifesté par l'assuré ne lui permet plus de conserver le bénéfice les dispositions anciennes.

 

Le texte ne lui ouvre qu'une possibilité : la dénonciation de son adhésion. Autrement dit, l'adhérent doit donc se soumettre ou se démettre... 

 

B- La Prise en charge des suites d'état pathologique

 

Lorsque l'assurance de groupe est à adhésion facultative, l'article 3 de Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 pose le principe que l'assureur doit prendre en charge l'assuré dont l'état de santé où il se trouve lors de son adhésion :

 

« Pour les opérations collectives autres que celles mentionnées à l'article 2 de la présente loi et pour les opérations individuelles, l'organisme qui a accepté une souscription ou une adhésion doit, sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, prendre en charge les suites d'états pathologiques survenus antérieurement à l'adhésion de l'intéressé ou à la souscription du contrat ou de la convention.

 

Toutefois, il peut refuser de prendre en charge les suites d'une maladie contractée antérieurement à l'adhésion de l'intéressé ou à la souscription du contrat ou de la convention à condition :

 

a) Que la ou les maladies antérieures dont les suites ne sont pas prises en charge soient clairement mentionnées dans le contrat individuel ou dans le certificat d'adhésion au contrat collectif ;

 

b) Que l'organisme apporte la preuve que la maladie était antérieure à la souscription du contrat ou à l'adhésion de l'intéressé au contrat collectif.

 

Dans les cas prévus à l'alinéa précédent, l'administration de la preuve s'effectue dans le respect des dispositions des articles 226-13 et 226-14 du Code pénal relatives au secret professionnel. »